蚁粉应该难以忘记本月14日傍晚，南北与东西线和环线部分服务因电力故障相继中断的严重事故吧。在长达三个半小时的故障中，共约12万3000名乘客受影响，当中有6500名乘客受困南北与东西线地铁车厢内，环线车厢内则有约275人。
陆路交通管理局、SMRT和电力组件原厂商阿尔斯通（Alstom）昨天召开说明会，公布两周前三条地铁线电力故障的调查结果。（速度还算快吧？）
电力故障+断路器失灵+工作人员疏忽=地铁服务中断
调查显示，
最初的电力故障是因为距离大士连路站约500米处的2千伏特（kilovolt）电缆损坏，而设在大士西路站的断路器因线圈（trip coil）故障而失灵，未能及时将故障电缆隔离起来。大士车厂变电站的电力供应因此被切断，影响东西线和南北线部分路段的列车服务。
SMRT工作人员之后尝试从波那维斯达的变电站抽取电力，以让这两条线恢复运作，不过由于工作人员疏忽，没有确保故障电缆先隔离起来，导致环线也出现电力故障。
上述调查结果在故障发生的隔天（15日）其实已经初步公布了，只有一个细节是这次调查报告新增加的，那就是：这整个过程中出现了人为失误。
SMRT总裁梁建鸿在说明会上透露，
这名工作人员当时误读系统显示灯，以为故障的电缆已经被隔离开来，因此尝试从同时供电给环线的波那维斯达变电站抽取电力，让南北与东西线恢复运作。
就是这个小小的误读，没有先确保故障电缆已被隔离起来，结果引起后续的骨牌效应，连带导致环线也出现电力故障，列车服务中断一个多小时，至晚上8时43分才恢复正常运作。
看到这里，你或许会以为，该名工作人员是自己一人在场，所以判断失误。但事实上，他的主管当时也在场。于是两人都被勒令暂时停职，必须重新接受培训并获得认证资格才能复职。
虽然红蚂蚁不是电缆电力专家，但也略懂正确阅读系统显示灯，是工程师应该知道的最基本作业操作程序。
SMRT并没有透露，出错的工作人员的职衔，以及这名工作人员和主管的在职工龄。不过据《联合晚报》了解，这两名职员都是受过训练的，并非经验不足的新员工。
所以，两人究竟是因为对标准作业程序（SOP）不够熟悉才会出错？还是系统设备太新，两人的培训不到位？亦或者是公司的事故模拟做得不够全面，员工缺乏实战经验？
以上的种种疑问都是乘客想知道的。
SMRT承诺会检讨恢复电力的标准操作程序，并更换断路器部件。
红蚂蚁认为在检讨硬件上的漏失同时，也应该检讨工作人员的培训机制，是不是应该让一定年资的员工定期去上课学习新系统等等？而不只是停留在让两名出错的工作人员去重新接受培训而已，毕竟人为出错的几率，比机器出错来得高。
另外，如果恢复电力的标准操作程序以及工作人员的培训机制本来就有漏洞，那么错更不只在于两名工作人员，而是制定并同意让这些程序和机制过关的人。
这两名职员或许是在“错的时间出现在错的地方”，而成了“试验”这些程序和机制漏洞的“不幸中招之人”。所以SMRT这回还真的应该认真检讨当中真正的疏漏出现在哪个环节。
电缆和断路器线圈寿命一般长达30年，但三年竟出现了四次故障和一次损坏
回到故障最基本的原因，也就是大士西延长线最初的电缆故障。
当局说，大士西延长线2017年启用以来，共发生四次电缆故障，最终因为断路器发挥作用而没有导致服务中断。
即便如此，陆交局今年初曾向阿尔斯通反映这个问题，后者原定本月动工更换电缆。
SMRT上一次检查出事路段的断路器线圈是在本月6日，就在事故发生前的一周。
工程团队已经更换损坏的电缆和断路器线圈，并将损坏的零件送去检查化验。这类设备的寿命一般长达25年至30年。
相信网友们跟红蚂蚁一样有着同样的疑问：
1、电缆的寿命一般长达25年至30年，如果过去三年都已经出现了四次故障了，显示电缆的质量有潜在问题，为何当局今年初才向原厂商反映这个问题，而不早点提出？非要等到故障导致地铁服务中断这种无法逆转的情况后，才有真正的行动？
2、在选用合作厂商以及组件时的标准作业是否有疏漏？
3、如果在事故发生前的一周刚检查断路器线圈而且没发现任何不妥，但最终事故还是发生了，是否应该探讨其他防范措施以免将来同样的事故再次发生？
4、不少网民也非常关心这次会有机构被罚款吗？以及被罚多少？
SMRT承诺，
会在更换电缆工程期间，增加电缆和断路器线圈检查次数，包括每10天目测检查线圈是否正常，机械测试也会从每年一次缩短至每半年一次。
法国制造商阿尔斯通最迟今年底会更换所有113个断路器线圈，到明年底也会把150公里长的电缆更换成韧性较强的新电缆。该公司将承担有关费用，不过它受询时并未透露数额。
2012年，当时全线通车不到一年的环线轨道底下的部分电缆被发现制造上存有缺陷，有些则在安装过程中遭到损坏，负责铺设电缆的阿尔斯通也被令更换有问题的电缆。
因此，从下个月起至年底，这条东西线延长线会在周末提早结束运作，让阿尔斯通更换所有断路器线圈，明年也会在部分周末“早关迟开”或星期天全天关闭，更换所有电缆。
陆交局新任局长黄南、SMRT总裁梁建鸿及阿尔斯通亚太区总裁方玲，昨天在说明会上为事故对乘客造成的不便道歉。
黄南指出，当局严正看待这起事故。
“这充分提醒我们，努力确保地铁网络运作顺畅的工作是永无止境的旅程，不能掉以轻心。我们的地铁线由多个互相衔接的部件组成，是个非常复杂的系统，一个小硬件或软件故障，就会产生严重后果。”
梁建鸿则说，SMRT从这次事故中吸取不少教训，他也承诺公司日后会做得更好。
他也说，目前有多项更新工程同时进行，不过SMRT会同陆交局和阿尔斯通合作，尽可能优先展开电缆设备更换工程。
偌大的机构，众多重要的部门和环节，希望接下来内部监管（internal audit）以及第三方独立机构做好把关的工作。
